Patologia della Superficie Oculare

Esclusivamente presso il Reparto Oculistico – Banca degli Occhi e Microchirurgia Oculare D.O. dell’Ospedale San Salvatore di L’Aquila.

La superficie oculare è composta dalle palpebre, dagli epiteli della congiuntiva, della cornea e del limbus e dal film lacrimale. Essa fisiopatologicamente va considerata come una unità funzionale.

Le malattie dell’occhio che colpiscono la superficie oculare devono essere diagnosticate e trattate con una conoscenza approfondita di queste strutture che dipendono funzionalmente l’una dall’altra. L’esperienza clinica associata a test specifici, quali la citologia a impressione, tecniche di biologia molecolare sulla cornea, gli esami colturali, la pachimetria, la microscopia endoteliale, l’esame OCT del segmento anteriore, la topografia corneale, etc. permettono di eseguire una diagnosi precisa, prima di decidere se instaurare una terapia medica e/o chirurgica.

Le patologie della superficie oculare coincidono praticamente con quadri patologici di pertinenza dei vari distretti.

Quando la patologia interessa esclusivamente la cornea si interviene con il “trapianto“.

Il trapianto di cornea è caratterizzato, in genere, da una elevata percentuale di successo grazie alla mancanza di vascolarizzazione che rende poco frequente il rischio di rigetto.

Tuttavia, in alcune situazioni il trapianto da solo non è sufficiente per risolvere il quadro patologico. Infatti, quando l’occhio ha subito una perdita parziale o totale delle cellule staminali dell’epitelio corneale, deficit limbare, vi è una compromissione del turnover epiteliale che si traduce in difetti epiteliali persistenti o recidivanti, ulcere stromali, sostituzione della superficie corneale con epitelio congiuntivale e formazione di un panno neovascolare che predispone al rigetto del lembo trapiantato.

Le condizioni che producono un deficit del limbus corneale possono avere un’eziologia primitiva (il microambiente stromale non favorisce la funzionalità delle cellule staminali), o secondaria (fattori esterni distruggono le cellule staminali).

Le più comuni patologie della superficie oculare che provocano deficienza limbare sono le causticazioni da alcali e da agenti termici, l’aniridia, la sindrome di Steven-Johnson, il penfigoide cicatriziale oculare, le cheratopatie indotte da lenti a contatto, le infezioni microbiche severe, lo pterigio.

Il meccanismo patogenetico alla base del deficit limbare in tutte queste patologie è ben conosciuto, per esempio nelle causticazioni chimiche il danno alle cellule staminali limbari è diretto, mentre nella Sindrome di Steven-Johnson o nel penfigoide cicatriziale è secondario ad uno stato di infiammazione cronica.

Inoltre, esistono casi in cui il deficit limbare non è associato a nessuna delle suddette patologie o ad altre patologie sconosciute. Si tratta di occhi sottoposti in precedenza a chirurgie bulbari multiple e/o a criotrattamenti, solitamente in terapia cronica con farmaci topici tipo anti-glaucomatosi o anti-infiammatori. Clinicamente presentano per la maggior parte cheratopatie punteggiate, difetti epiteliali ricorrenti, a volte ulcere corneali. Obiettivamente la congiuntivalizzazione corneale è per la maggior parte delle volte non evidente. Il processo patologico in questi casi è più mite, più lento nel suo sviluppo e non è associato ad una singola diagnosi. Questo gruppo di patologie è stato definito di tipo iatrogeno.

Dunque, al fine di un trattamento chirurgico il più adeguato possibile a ristabilire una superficie oculare idonea a potere ricevere un trapianto corneale è importante capire l’eziologia della patologia e comprenderne le strutture interessate.

Una volta individuata la presenza di un danno al patrimonio di cellule staminali limbari è necessario quantificarlo.

Se si è in presenza di un deficit limbare parziale, cioè in presenza di una quantità di cellule staminali sopravvissute alla patologia, come può avvenire nelle causticazioni chimiche, può essere sufficiente la rimozione del tessuto congiuntivale aggressore mediante la cheratectomia superficiale e l’innesto di membrana amniotica in modo da riformare lo stroma anteriore e la membrana basale. Ciò potrebbe favorire il ripristino dell’epitelio corneale mediante la proliferazione delle cellule staminali limbari presenti.

La MEMBRANA AMNIOTICA, lo strato più interno delle membrane fetali, è un tessuto dotato di numerose proprietà: non è immunogenico, ha proprietà batteriostatiche ed antiflogistiche, riduce l’angiogenesi, inibisce la funzione dei fibroblasti, riducendo la formazione di cicatrici, previene la degradazione del collagene, favorisce la riepitelizzazione.

Diversi settori della medicina sfruttano le proprieta’ della membrana amniotica: in dermatologia la membrana amniotica è utilizzata per medicare e proteggere le ustioni cutanee o per favorire la cicatrizzazione di ulcere torpide; in chirurgia generale è stata usata per prevenire la formazione di aderenze post-chirurgiche; è stata anche utilizzata in neurochirurgia per interventi sul cervello e nella ricostruzione delle vie urinarie e genitali. Attualmente, l’impiego più frequente della membrana amniotica avviene in oftalmologia per la terapia chirurgica di molte patologie della superficie oculare.

Un ruolo centrale nella gestione delle patologie della superficie oculare e’ assunto dal laboratorio della Banca degli Occhi, stabilendo una stretta collaborazione con il chirurgo oftalmologo.

La membrana amniotica, che si ottiene dalle placente donate nei reparti di Ostetricia e Ginecologia da donne che partoriscono con taglio cesareo elettivo, viene fornita dal Laboratorio della Banca degli Occhi che si occupa della sua manipolazione, conservazione e distribuzione ai chirurghi che ne fanno richiesta. I segmenti di membrana amniotica, conservati in congelatore a – 80 gradi Celsius, vengono distribuiti dalla Banca degli Occhi ai chirurghi che ne fanno richiesta.

Nel caso in cui la popolazione limbare è assente o non sufficiente a ripristinare l’epitelio corneale e’ necessario reintegrare la superficie oculare con cellule limbari, altrimenti l’eventuale cheratoplastica perforante è destinata inevitabilmente a fallire a causa della persistente deficienza limbare. E’ quindi imperativo fornire alla superficie oculare una nuova fonte di cellule epiteliali corneali, il limbus.

Il limbus può essere ottenuto dall’occhio adelfo sano nel caso in cui il trauma sia unilaterale – autotrapianto limbare, o da donatore cadavere o vivente se la patologia è bilaterale – allotrapianto limbare. Gli innesti di cellule staminali limbari, amplificate in coltura, rappresentano una valida possibilità terapeutica per il trattamento delle forme più gravi di deficit limbare.